Beitrittserklärung

Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zum Diakonie-Verein in den -Evang.-Luth Kirchengemeinden Küps und Burkersdorf-Hain e.V.

(Bitte in Blockschrift)

Name:         ..................................................................................................

Vorname:         ..........................................,     geboren am  .............................  

Anschrift:         ........................................................................................

Meinen Jahresbeitrag, zur Zeit 20,00 € bezahle ich per Einzugsverfahren* (Einzugsermächtigung unten bitte ausfüllen) / bar*.                       *    Bitte Nicht-Zutreffendes streichen.

Der Jahresbeitrag wird von der Mitgliederversammlung für das laufende Jahr festgelegt.

Küps, den   ...........................

....................................................................

Unterschrift

Einzugsermächtigung

Ich ermächtige hiermit den Diakonie-Verein in den Evang.-Luth. Kirchengemeinden Küps und Burkersdorf - Hain e.V., den fälligen Jahresbeitrag bis auf Widerruf vom meinem Konto abzubuchen.

Kontoinhaber:            ...........................................................................................

Konto-Nr.:                  .........................................

Bankbezeichnung:            ......................................................................................

Bankleitzahl (BLZ):            ..............................................

Küps, den            ..................................

....................................................................

Unterschrift

 < zurück >